株式会社ベネシード(代理店番号:AJ0010000)
特約店認定申請フォーム
特約店認定申請にあたり、下記フォームに必要事項を入力の上、送信ください。
また、あわせて特約店誓約書（A4サイズ・記名押印済）1部を郵送してください。
※特約店の説明についてはこちらをご覧ください。
本申請にあたっての事前留意点
①国際危機管理機構（以下、IEMO社といいます）が定めた最新の特約店規約を受領し理解して、各条項を承諾の上、申請を行ってください。
■ 「特約店規約」ダウンロード
■ 「特約店誓約書」ダウンロード
②特約店認定料を下記口座にお振込みの上、本申請をお願いいたします。
【指定銀行口座】 三井住友銀行 堂島支店 普通口座 0461199 株式会社ベネシード
③本申請フォームはベネシードディーラー専用です。サブディーラーは申請いただけません。
④ご入力いただいたメールアドレス宛にご案内をお送りしますので、国際危機管理機構からのメール「@kikikanri.co.jp」の受信許可設定をお願いいたします。
※書面での申請手続きを希望される方は、下記から書類をダウンロードして、「特約店認定申請書」に必要事項を記入の上、「特約店誓約書」と一緒に郵送してください。（下記書類はベネシードディーラー専用です。サブディーラーは申請いただけません。）
フォーム入力の要領・注意点
『代表者役職』欄
代表者の役職は認定証等に記載されます。
「代表取締役、代表取締役社長、代表取締役会長」など、記載を希望される役職を正確にご入力ください。
『認定料振込情報』欄
該当箇所にチェックを入れ、振込日、振込人名義（カタカナ）を必ずご入力ください。
特約店誓約書郵送のお願い
下記フォームから申請後、ダウンロードした特約店誓約書を1部印刷し、必要事項を記入および押印の上、下記宛に郵送してください。
※日付は記入した日付を記入してください。
【特約店誓約書の郵送先】
〒530-0014
大阪市北区鶴野町1-9 梅田ゲートタワー19F
株式会社ベネシード
危機管理普及啓発事業本部 宛
（電話番号：0800-1234-005）
